Por Ian Ward: co-autor do blog e R2 de Medicina de Emergência do HCPA de Porto Alegre

Imaginem a cena: plantão sábado à noite, começo de mês, o relógio bate 11:00pm, você se prepara pra descansar, quando o interno comenta: “Até que o plantão foi tranquilo..”.

E parece que em um momento de descuido, as portas do caos se abrem no pronto socorro.

Dentre os politraumas que você vinha recebendo, surge, largado por um carro, na porta da sala vermelha um sujeito de aproximadamente 30 anos, obeso, com marcas de sangue pela camisa. No primeiro contato ele agride com um soco no tórax a enfermeira da triagem. Assume postura hostil, cuspindo e te xingando. Os seguranças da unidade prontamente imobilizam o paciente e aguardam seu comando para a condução do caso. Nesse momento, você pode:

1. Ignorar e deixar ele na sala verde até a loucura passar.
2. Pedir para o interno ver o paciente.
3. Solicitar um acesso IV para administração de drogas.
4. Usar drogas hipnótica via IM.
5. Usar benzodiazepínicos IM
6. Usar cetamina IM.

Apesar da sua vontade de pedir para o interno ver esse paciente, você assume o caso. E agora, como você maneja esse tipo de paciente na emergência?

O paciente agitado na emergência, causa “agitação” até mesmo no emergencista mais experiente. Esses pacientes nos preocupam não pelo próprio risco que eles inferem a si mesmos mas também pelo risco a você e toda sua equipe. A agitação que seu paciente está apresentando pode ser um sinal de algo que está na espreita, então lembrem-se AGITAÇÃO NÃO É UM DIAGNÓSTICO!!

Este texto está organizado em 5 passos fundamentais no manejo do paciente agitado:

PASSO 01

Avaliação do grau de agitação

Podemos começar nossa abordagem classificando o grau de agitação do nosso paciente e assim situá-lo em algum dos 3 seguintes estágios:

• Leve: agitado mas coopera com a equipe
• Moderado: agitado, não coopera mas não oferece risco a si nem à equipe.
• Grave: agitado, em delirium extremo e/ou oferece risco a si ou a equipe.

Aqui é importante reforçarmos que o quadro de delirium extremo é considerado uma emergência médica, e muitas vezes precede uma parada cardiorespiratória. Ele pode ser caracterizado pelas seguintes achados:

• Agitação intensa
• Diaforese, taquipneia e hipertermia
• Força “sobre-humana” incomum
• Insensibilidade à dor e fadiga
• Incapacidade de manter a atenção
• Incoerência
• Acidose metabólica grave

PASSO 02a

Abordagem não farmacológica ao paciente com agitação leve e moderada

 

A abordagem verbal do paciente é de extrema importância e pode facilitar ou dificultar seu atendimento. O descalonamento verbal é frequentemente efetivo mas requer uma abordagem calma e deliberada. A comunicação se dá não apenas pela linguagem verbal, mas também pela linguagem corporal, especialmente pelo tom de voz. Uma pessoa é delegada Garanta um ambiente silencioso Não gaste muito tempo Monitore sua própria resposta emocional e fisiológica para permanecer calmo Mantenha uma distância de, pelo menos, dois braços entre você e o paciente com uma porta de saída próxima e na direção oposta do paciente As mãos devem estar visíveis e não cerradas Parece muito difícil? Não sabe por onde começar? Experimente o mnemônico VERA V alidar – “Eu provavelmente estaria agindo da mesma forma se estivesse no seu lugar” E moções nomeadas – ”Você parece estar chateado” R econheça – “Eu compreendo o seu lado e vejo que isso tem sido difícil para você..” A poio/ajuda – “Meu nome é Ian, sou seu médico, e estou aqui para te ajudar..”

Evite os vieses!

Nesse paciente é muito comum aparecerem vieses cognitivos durante o nosso atendimento. “Mas Ian, o que são vieses cognitivos?”

A nossa tomada de decisão na emergência é um processo dinâmico composto por duas vias: uma intuitiva e a outra racional. Nesse processo de julgamento podem ocorrer certas falhas que distorcem da realidade levando você a tomar decisões ruins, esses são os vieses, mas que são um assunto a parte…

Aqui vão 2 exemplos de vieses cognitivos que nos levam ao falso julgamento e, assim, uma tomada de decisão ruim:

1. 1. 1. Viés da ancoragem: quando nos agarramos a um diagnóstico pré estabelecido por outra pessoa. Por exemplo, você recebe um paciente trazido pela equipe de pré-hospitalar, encontrado em um episódio de agitação em via pública. Na passagem do caso: “.. pelo hálito, parece mais um caso de intoxicação etílica.” O erro aqui é assumir esse diagnóstico como já estabelecido e não descartar as outras causas que podem estar cursando com o quadro de agitação.
      2. Viés do estereótipo: presença frequente no nosso dia a dia, esse viés está relacionado à primeira impressão que você tem, baseando-se na aparência e situação social do paciente.

PASSO 02b

O código branco para pacientes com agitação moderada ou severa.

O departamento de emergência deve estar preparado para receber um paciente em agitação grave e isso exige treinamento de toda equipe, incluindo os seguranças. Baseado nessa ideia, surgiu o Código Branco que, quando acionado, desencadeia a contenção mecânica imediata, com drogas e dosagens já pré-estabelecidas, garantindo uma abordagem eficaz, sem colocar em risco sua equipe e os outros pacientes.  

Quando acionar o código branco?

• Agitação grave
• Risco imediato de agressão física a você e/ou a equipe
• Necessidade de contenção mecânica por múltiplas pessoas

 

PASSO 03

A melhor maneira de realizar a contenção mecânica do paciente agitado.

É importante frisar que a contenção mecânica é uma ponte até a contenção química. Ela exige treinamento, e recomenda-se o envolvimento de pelo menos 6 pessoas para a contenção física inicial, cada uma se responsabilizando por um dos membros, uma para cabeça e outra para preparar as medicações. Uma boa forma de evitar “cuspidas” do paciente é usar a máscara de oxigênio não reinalante pois assim ofertamos oxigênio (tratando uma possível hipoxemia) e protegemos a equipe.

O que fazer e o que não fazer no momento de usar as contenções no paciente.

	Use de 4 a 5 pontos de contenção Posição supina sempre que possível Contenha um braço acima da cabeça e outro na cintura Cabeceira elevada em torno de 30 graus Amarre a contenção na armação da cama e não nas grades
	Conter em decúbito ventral Usar as grades da cama como local de fixação Usar apenas 2 pontos de contenção Fazer nós que são difíceis de serem desfeitos Colocar um travesseiro embaixo da cabeça

 

 

PASSO 04

Manejo farmacológico do paciente agitado na emergência.

Quando falamos em manejo farmacológico do paciente agitado, devemos pensar em 3 drogas:  benzodiazepínicos, antipsicóticos e cetamina. A via de administração vai depender do grau de agitação do seu paciente. A via mais segura no paciente agitado é a intramuscular, visto o risco do acesso venoso no paciente não cooperativo.

Nosso objetivo nesse passo é simples, administrar drogas que acalme nosso paciente, para assim podermos avaliar com segurança causas potencialmente fatais que estejam causando a agitação apresentada.

Abordagem farmacológica da agitação
Grau da AGITAÇÃO	DROGA 1º ESCOLHA	DROGA ALTERNATIVA
LEVE	Lorazepam 1-2mg, SL Diazepam 5-10mg,VO	Droga de uso contínuo do paciente *
MODERADO	Midazolam 2-5mg, IM	Haloperidol 5-10mg, IM
SEVERO	Cetamina 5mg/kg, IM	Haloperidol 10mg, IM E Midazolam 10mg,IM

*Importante na anamnese buscar as medicações de uso contínuo do paciente, principalmente naqueles em acompanhamento psiquiátrico, além disso questionar a adesão do paciente a medicação. Intramuscular, IM; Sublingual, SL

O midazolam via IM, é uma boa droga quando se deseja um controle rápido da agitação. O efeito máximo ocorre em 10 minutos e tem duração de pelo menos 2 horas. Além disso, tem um ótima absorção por esta via, ao contrário do diazepam.  Além disso, o diazepam tem uma meia vida longa, o que pode ser um empecilho se você pensa em liberar esse paciente em breve.

Nos pacientes com intoxicação alcoólica, fique atento ao padrão respiratório, visto o maior risco de depressão respiratória com o uso do benzodiazepínicos. Justamente por esta razão devemos, sempre que possível, evitar o uso de benzodiazepínicos nos idosos – uma boa opção seria o uso do haloperidol IM, inicialmente dose baixas.

O haloperidol é um antipsicótico que deve ser considerado em terapia adjunta ao benzodiazepínico na agitação moderada/severa. Seu tempo médio de ação é de 25 minutos, logo, em pacientes que necessitem de controle imediato, ele não é recomendado. Sua via de administração pode ser VO, IM e IV. Existe a famosa polêmica do haloperidol IV e o prolongamento do intervalo QT, mas faltam evidências que contra-indiquem o seu uso nas doses que usamos para controle da agitação. Entretanto, evitamos usá-lo em paciente com intervalo QTc já alargado ou em uso concomitante de outras drogas que também possam levar a esse prolongamento.

A cetamina é a droga “queridinha” dos emergencistas e deve ser considerada a primeira linha no paciente com delirum extremo e com agitação grave. Ela é um agonista do receptor NMDA. Dentre as drogas disponíveis, ela é a que seda com maior rapidez (em torno de 5 minutos) e o melhor de tudo, com a segurança de que não haverá depressão respiratória. Apesar de ser uma droga simpatomimética, no paciente com agitação severa ela tem controlado a frequência cardíaca e a pressão arterial mas seu uso deve ser restrito aos paciente com agitação GRAVE!

 

PASSO 05

Trate lesões ameaçadoras da vida e busque pelo diagnóstico.

Nos casos de agitação moderada a grave, devido às circunstâncias o exame clínico é limitado. Por isso, organizar sua abordagem é fundamental!

1. Primeiros 2-5 minutos de atendimento

• O atendimento deve ser feito na sala vermelha
• Monitorização com sinais vitais e oximetria
• Solicite 1-2 acesso venosos calibrosos (paciente já sedado)
• Procure e trate as causas da agitação:
  • Hipoxemia – O2 suplementar
  • Hipertermia – medidas de resfriamento
  • Hipoglicemia – glicose hipertônico 50%
  • Hipovolemia – hidratação venosa

2)  Próximos 5-30 minutos

• Hipercalemia e acidose – colete uma gasometria arterial com eletrólitos e considere gluconato de cálcio, glicoinsulina e bicarbonato conforme o resultado.
• Busque por lesões no SNC – Tomografia de crânio caso suspeita (déficit focal)

3) Próxima 1 hora

• Considere fechar o diagnóstico primário: sepse? Síndrome neuroléptica? Tireotoxicose? Meningite/ Encefalite?
• Exclua consequências da agitação: Rabdomiólise? Traumas?

 

Lembrem-se:

O paciente agitado é sempre um desafio para o médico e toda equipe, necessitando de treinamento, protocolos e simulações in situ, para assim poderemos dar melhor assistência, garantindo a segurança do paciente e da equipe.

Referências e material complementar:

1. Texto baseado na publicação: https://emergencymedicinecases.com/emergency-management-agitated-patient
2. Vídeo sobre como fazer a contenção mecânica no paciente – http://emcrit.org/emcrit/human-bondage-chemical-takedown/
3. New A, Tucci VT, Rios J. A Modern-Day Fight Club? The Stabilization and Management of Acutely Agitated Patients in the Emergency Department. Psychiatr Clin North Am. 2017 Sep;40(3):397-410
4. Nobay F, Simon BC, Levitt MA, Dresden GM. A prospective, double-blind, randomized trial of midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and severely agitated patients. Acad Emerg Med. 2004;11(7):744-9.
5. https://emupdates.com/jon-cole-on-ketamine-for-agitation/
6. Kruse WH. Problems and pitfalls in the use of benzodiazepines in the elderly. Drug Saf. 1990 Sep-Oct;5(5):328-44.
7. http://www.emdocs.net/ketamine-agitated-violent-patient/
8. http://www.fmhac.net/Assets/Documents/2012/Presentations/KrelsteinExcitedDelirium.pdf
9. Cole JB, Moore JC, Nystrom PC, et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol (Phila). 2016 Aug;54(7):556-6
10. Zun LS. Evidence-Based Review of Pharmacotherapy for Acute Agitation. Part 1: Onset of Efficacy. J Emerg Med. 2018;54(3):364-374