Ventilação Mecânica na Emergência

por Juliana Pereira

Imagine que você está na sala de emergência de um hospital e chegam ao longo do plantão os seguintes pacientes:

Caso 1: homem de 63 anos com rebaixamento do nível de consciência após queda de telhado seguido de TCE. Está em Glasgow 5 e precisa proteger suas vias aéreas.

Caso 2: mulher de 30 anos asmática com quadro gripal que evolui para broncoespasmo severo e necessidade de ventilação mecânica (VM).

Caso 3: mulher de 60 anos com choque séptico por pneumonia da comunidade, que evolui com insuficiência ventilatória aguda hipoxêmica e acidose metabólica.

O que estes casos tem em comum, é que todos irão necessitar de VM. Mas como você faria em cada caso? Há alguma diferença na escolha de modos ou parâmetros? Como lidar com assincronias e complicações ao longo do caminho? Que sedoanalgesia é mais adequada para cada paciente?

O texto de hoje te ajudará com os ajustes e cuidados iniciais da VM do paciente na sala da emergência, bem como a individualizar estratégias de ventilação e sedoanalgesia.

Antes de tudo, saiba que é importante se apropriar, através de pessoas capacitadas, cursos e leitura complementar, dos conceitos básicos da VM, que vão pautar a discussão a seguir. Além disso, é necessário você conhecer os ventiladores à sua disposição no seu ambiente de trabalho ou treinamento, modos ventilatórios disponíveis e técnicas de manuseio dos mesmos, uma vez que sabemos que nem sempre teremos um fisioterapeuta ou outro colega devidamente capacitado à disposição para nos ajudar.

A partir daí, seguimos na nossa linha de abordagem:

1. Escolha um modo ventilatório

Sobre os modos assisto-controlados, não há muitas evidências que respaldem a superioridade do modo pressão sobre volume, ou vice-versa, portanto escolha o que for mais conveniente para você como operador: seja por familiaridade, ou pelo que julgar ser mais adequado ao caso do paciente. Algumas particularidades a serem consideradas:

Ventilação assisto-controlada a volume

Os ciclos atingem um volume corrente (VC) e uma frequência respiratória (FR) determinados. Quando o paciente inicia um esforço espontâneo, o ventilador identifica e complementa este esforço e, caso sejam em menor quantidade do que a FR determinada, complementa com o número de ciclos não espontâneos necessários.

Neste modo, assincronias podem ser geradas se o volume inspiratório determinado é menor do que o que os ciclos espontâneos exigem ou quando o fluxo inspiratório (velocidade com que a inspiração é iniciada) é menor do que a intrínseca do paciente, assim gerando mais esforço.

Como não há um limite pré-determinado, pacientes com alta resistência das vias aéreas vão necessitar de altas pressões para atingir o volume pré-determinado, podendo haver barotrauma.

Ventilação assisto-controlada a pressão

Os ciclos atingem uma pressão de pico (PPico) e uma FR determinados. Quando o paciente inicia um esforço espontâneo, o ventilador identifica e completa este esforço e, caso sejam em menor quantidade do que a FR determinada, complementa com o número de ciclos não espontâneos necessários.

Neste modo, o VC não é pre-determinado, e caso a pressão seja insuficiente para atingi-lo em um nível adequado, pode haver hipoxemia e hipercapnia. Ao contrário, pressões que levam a VCs muito elevados podem causar volutrauma.

2. Escolha uma estratégia para a VM inicial

O emergencista americano Scott Weingart, autor do aclamado blog EM Crit propõe sucintamente duas estratégias iniciais para a ventilação do paciente na Emergência:

Protetora

Independente do modo ventilatório, ela reduz os efeitos iatrogênicos porque usa volumes correntes baixos, que minimizam injúrias pulmonares associadas à VM. É adequada para qualquer paciente que não tenha um distúrbio obstrutivo (como asma ou DPOC):

a) Ajuste os parâmetros do ventilador para manter um VC de 6 a 8 ml/kg de peso ideal.

b) Se escolheu ventilação a volume, mantenha o fluxo inspiratório em níveis mais altos, para oferecer conforto (aproximadamente 60L/min ou mais, conforme a demanda do paciente).

c) Titule a oxigenação pela relação entre fração inspirada de oxigênio (FiO2) e  pressão ao final da expiração (PEEP): consulte a tabela ARDSnet no post do @emcrit, referenciado neste texto.

d) Após configurar estes ajustes, verifique a pressão de platô (PPlatô), que é um parâmetro que se relaciona com a pressão alveolar e a segurança da ventilação: com o paciente adequadamente sedado, faça uma pausa inspiratória ao final de inspiração, este valor deve ser de até 30cmH2O (caso maior, reduza de 1ml/kg de peso ideal o volume corrente).

Obstrutiva

Pacientes com distúrbios obstrutivos tendem a aprisionar ar com mais facilidade e a fazer barotrauma se submetidos a FR ou pressões inadequadas, já que dependem de tempos expiratórios mais prolongados para a exalação completa, sem que haja auto-PEEP:

a) Ajuste os parâmetros para VC protetor (6 a 8 ml/kg de peso ideal)

b) Fluxo inspiratório confortável (entre 60 e 80L/min) para ventilação a volume

c) FR mais baixa (8 a 10 ipm): irá permitir um tempo expiratório maior. Mantenha a relação I:E entre 1:4 e 1:5. Note que haverá hipercapnia e até acidose respiratória, que poderão ser mantida em níveis toleráveis (autores sugerem em casos mais extremos pH até 7,1 e pCO2 até 70mmHg).

d) PEEP: o assunto é polêmico, o Scott pessoalmente é a favor da estratégia PEEP Zero, afirmando que não há dados que sugiram benefício do uso da PEEP nestes pacientes. Recomendamos a estratégia que achar mais confortável mas, por experiência, uma PEEP de 5cmH2O é de modo geral adequada.

e) Verifique e corrija a PPlatô, como explicado na estratégia protetora.

f) PPico mais alta: para vencer a resistência proximal das vias aéreas, a PPico provavelmente será mais alta, e isso não necessariamente se reflete na pressão transmitida aos alvéolos. Se os seus parâmetros para um alvo de PPlatô estão adequadamente verificados, apenas ajuste o alarme do ventilador para tolerar uma PPico mais elevada.

3. Mantenha os danos sob controle

A VM, por depender de um mecanismo bastante diferente da mecânica respiratória fisiológica, pode causar alguns danos inerentes ao método. Para minimizá-los, descrevemos alguns cuidados necessários:

Suporte hemodinâmico

A VM depende de um mecanismo oposto ao fisiológico para inflar os pulmões: enquanto que na ventilação espontânea nós os enchemos de ar devido à pressão negativa exercida pela pleura e caixa torácica, durante a VM eles se enchem pela pressão positiva gerada pelo circuito do ventilador. Isso por consequência leva à redução do retorno venoso e do débito cardíaco, podendo causar instabilidade hemodinâmica. Assim, é importante sempre que possível ressuscitar adequadamente o paciente antes e após a intubação.

Ajuste gasométrico

Recomendamos a titulação da FiO2 de acordo com a oximetria de pulso. Sabendo que com uma saturação de 100% no oxímetro é impossível saber se a pO2 é de 70 ou 300mmHg, ajuste sua FiO2 para que a saturação do paciente se mantenha em torno de 94%. No paciente com DPOC, SARA ou algum distúrbio hipoxêmico mais grave, 88% é aceitável. A partir daí, aguarda cerca de 20 minutos e colete uma gasometria: sua pO2 deve estar entre 55 e 80mmHg e seu pH >7,3 (ou > 7,1 em distúrbios obstrutivos graves). Faça ajustes a partir da sua interpretação.

Hipoventilação e acidose metabólica

Pacientes sabidamente hipercápnicos antes e após a intubação necessitam de aumento do seu volume-minuto para “lavarem” o CO2 e pacientes em acidose metabólica grave geralmente estão hiperventilando espontaneamente, como forma de compensação.

Para ambos os casos, maior frequência respiratória até a resolução da disfunção a um nível aceitável é uma estratégia a ser considerada. Na acidose metabólica grave em particular, e inibição dessa hiperventilação (sedoanalgesia ou parâmetros de VM inadequados) pode piora a acidemia e consequentemente levar à instabilidade hemodinâmica e parada cardiorrespiratória.

Evite o “breath-stacking”(empilhamento de respirações)

Este fenômeno acontece quando o ventilador inicia outro ciclo respiratório antes de o paciente ter terminado a sua expiração, gerando um volume residual que se acumula: isso pode ser observado quando o volume expiratório do paciente está menor que o inspiratório ou na curva fluxo x tempo (Imagem 1) do ventilador. Esse acúmulo progressivo pode gerar hiperdistensão dos pulmões, levando a lesão pulmonar, diminuição do retorno venoso e até pneumotórax.

Uma forma de prevenir este efeito é manter a ventilação com volumes protetores adequados, frequência respiratória nos limites inferiores e fluxo inspiratório aumentado.

Figura 1: Breath stacking no gráfico fluxo x tempo (fonte: XLung)

breathstacking

4. Resolvendo problemas

Durante a ventilação, complicações podem surgir. Para a identificação delas de forma sistemática, recomendamos o mnemônico DOPES:

Deslocamento (displacement): verifique a posição do tubo.

Obstrução (obstruction): verifique se os tubo não está obstruído – procure dobras, presença de secreção, se o paciente não está mordendo.

Pneumotórax (pneumothorax): avalie a presença de pneumotórax

Equipamento (equipment failure): avalie possíveis falhas no equipamento, como configuracões, erros ou fornecimento dos gases terapêuticos.

Stacking: avalie se há sinais de empilhamento de respirações.

Para a rápida resolução destes problemas, no paciente instável, recomendamos a abordagem pelo mnemônico DOTTS:

Desconectar o ventilador (disconnect)

Oxigênio a 100% por bolsa-válvula-máscara (oxygen)

Tubo: checar a posição (tube placement)

Tente ajustar o ventilador (tweak)

Sono: avaliação por US de possível pneumotórax (sonographic evaluation)

5. Sedoanalgesia adequada

Um tubo na orofaringe é desconfortável e, na maioria dos casos, pelo menos alguma analgesia é recomendada para manter o paciente tranquilo.

O nível de sedoanalgesia deve ser individualizado para cada paciente, dependendo do propósito da internação e da ventilação mecânica, por exemplo: pacientes com SARA grave que necessitam de bloqueio neuromuscular vão precisar de sedoanalgesia profunda, enquanto que paciente intubados por uma pneumonia menos grave não necessitarão tanto.

 

De forma geral, podemos considerar as seguintes orientações:

  1. Se o paciente não necessita de sedoanalgesia profunda, é razoável mantê-lo com um nível de sedação entre -2 e 0 na escala de Richmond (RASS).
  2. Uma sedoanalgesia adequada é aquela que provém conforto ao paciente e, na maioria dos casos, um analgésico opióide como o fentanil, em dose adequada, pode oferecer ambos os efeitos.
  3. Caso seja necessário associar sedação, preferir sempre um fármaco não benzodiazepínico, como a dexmedetomidina ou o propofol. Benzodiazepínicos aumentam a incidência de delirium e, consequentemente, de piores desfechos clínicos.
  4. A quetamina é uma droga analgésica e dissociativa, com bom perfil hemodinâmico e propriedades broncodilatadoras. Para controlar a agitação em caso de ressurgimento agitado, o propofol é uma boa escolha de associação.

Tabela 1: fármacos para sedoanalgesia para VM

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Em suma, uma ventilação mecânica bem sucedida na emergência depende do seguinte roteiro:

  1. Após estabelecer uma via aérea avançada (e de preferência definitiva), você deve escolher estratégia de ventilação adequada ao paciente (protetora ou obstrutiva), com o modo ventilatório que preferir.
  2. Ajuste os parâmetros iniciais da ventilação.
  3. De acordo com assincronias observadas, conforto do paciente, avaliação de pressões, gráficos e gasometria, reajuste a VM.
  4. Mantenha limites que controlem possíveis danos.
  5. Saiba identificar e reparar problemas inerentes à VM, que podem contribuir para a instabilidade do paciente.
  6. Implemente a estratégia de sedoanalgesia mais adequada ao caso, individualizando suas necessidades e plano de cuidados.

Dica: para ajudar, tente implementar mentalmente este roteiro para cada caso apresentado na introdução, pensando nos pormenores de cada decisão clínica. O treinamento é o melhor caminho pra consolidação do conhecimento e, como sabemos, VM nunca foi um assunto fácil.

Referências e leitura complementar:

http://rebelem.com/simplifying-mechanical-ventilation-part/

http://emcrit.org/emcrit/vent-part-1/

https://www.emed.theclinics.com/article/S0733-8627(15)00071-1/fulltext

https://xlung.net/manual-de-vm/monitorizacao-da-mecanica-respiratoria

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/61#sec-3

https://pulmccm.org/critical-care-review/pain-control-sedation-mechanically-ventilated-patients-review/

http://epmonthly.com/article/post-intubation-sedation-the-tube-is-in-now-what/

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