Queimaduras

Está chegando o final do ano e, naquele seu plantãozinho da virada, não está livre de chegar um paciente vítima de queimadura por fogos de artifício, por exemplo. Estes acidentes são preveníveis através de campanhas de conscientização mas, uma vez que ocorrem, a morbidade e mortalidade podem ser incrivelmente melhoradas com um tratamento adequado. Esse manejo vai desde o atendimento pré-hospitalar, até o adequado encaminhamento do paciente para uma unidade de tratamento de queimaduras. É aí que fazemos diferença! Por isso vamos fazer uma super revisão do assunto.

Tipos de queimaduras

  • Térmicas: são as mais comuns. Podem ser provocadas por chamas, situações em que estão mais associadas a lesões inalatórias e outros traumas, escaldamentos (particularmente frequentes na população pediátrica), contato com objetos quentes ou muito frios.
  • Químicas: ocorrem pelo contato tópico ou de mucosas com produtos ácidos ou alcalinos (estes últimos tendem a ser piores), geralmente por acidentes domésticos com produtos de limpeza ou então acidentes industriais.
  • Elétricas: causam lesões pouco visíveis, geralmente apenas com um ponto de entrada e saída, mas no trajeto acometem tecidos mais profundos, podendo causar lesões de nervos, músculos e também arritmias. A voltagem e o tipo de corrente são os determinantes mais importantes
    • Baixa voltagem: queimaduras de contato pequenas e profundas nos locais de entrada e saída. A corrente doméstica é do tipo alternada e pode interferir no ciclo cardíaco, gerando arritmias
    • Lesões de alta tensão “verdadeiras”: quando a voltagem é de 1000V ou maior ocorre uma grande lesão tecidual, com necrose e pode haver amputação. O risco de rabdomiólise e insuficiência renal é muito grande. Voltagens maiores de 70.000 são invariavelmente fatais
    • Queimaduras em “flash”: quando é produzido um arco de corrente de uma fonte de alta tensão, gerando calor que pode causar queimaduras superficiais às partes expostas (geralmente face e mãos) mas as roupas podem pegar fogo, dando origem à queimaduras mais profundas. Não existe passagem de corrente pelo corpo da vítima.

Avaliação da Extensão

Um dos passos mais importantes no atendimento é a estimativa da porcentagem da superfície corporal queimada. Ela afetará não somente o manejo do paciente, como também o seu destino (ele precisa ir para uma unidade de tratamento de queimaduras? Veremos isso mais adiante).

Existem 3 formas de realizar essa estimativa:

  • Regra dos 9: o corpo é dividido em partes correspondentes a 9% ou seus múltiplos. Seu uso é fácil, intuitivo e especialmente bom para grandes queimados, porém sua acurácia é menor em queimaduras menores e em crianças (já que a proporção da cabeça e das pernas em relação ao corpo vai alterando com o passar da idade).
  • Tabela de Lund-Browder: é mais acurada pois leva em consideração essas mudanças de proporção que ocorrem com o passar da idade. É menos intuitiva, mais complicada que a regra dos 9 e por isso no PH é menos utilizada. Uma dica que já demos lá nos stories do nosso Instagram é o app E-BURN, baseado nessa tabela, gratuito e disponível para iOS e Android.
  • Superfície palmar: usamos como referência a palma da mão do paciente, com os dedos aproximados, e consideramos essa área como 1% da SCQ. É uma ótima forma de estimar queimaduras pequenas e no caso de grandes queimados, podemos calcular a % de área livre de queimadura e depois apenas subtrair. Pode ser utilizada em adultos ou crianças.

Lembre-se: as queimaduras superficiais (1º grau) não são incluídas na hora de realizar essa estimativa! Para saber diferenciar, vamos falar dos graus de profundidade das queimaduras.

Profundidade

Diferenciar a profundidade das queimaduras é uma tarefa importante porém nada fácil, especialmente quando avaliamos um paciente muito precocemente pois pode ser que a lesão ainda não tenha aprofundado e possa ainda parecer apenas superficial. Por isso o paciente deve ser reavaliado já que o processo de aprofundamento pode levar de 4-8 horas. De qualquer forma, não é problema “errar” no começo desde que o seguimento seja correto.

  • Superficiais (primeiro grau): a pele tem ressecamento, hiperemia e podem haver algumas bolhas. São queimaduras dolorosas e o tempo de enchimento capilar é normal. Ex. queimaduras solares.
  • Espessura parcial-superficial (segundo grau): semelhantes às superficiais, com hiperemia, dolorosas e tempo de enchimento capilar normal e o que as difere é que estas são úmidas e tem bolhas rompidas. Ex. escaldamentos
  • Espessura parcial-profunda (segundo grau): úmidas, mais esbranquiçadas, com aspecto vermelho moteado e o tempo de enchimento capilar é reduzido. Podem ser dolorosas ou não. Ex. escaldamentos, chamas
  • Espessura total (terceiro grau): Secas, brancas, com aspecto de vela, indolores e preenchimento capilar ausente. Ex. escaldamentos, chamas, contato direto com superfícies

Atendimento PH

No PH, como em todo o atendimento, precisamos nos assegurar de que estamos seguros, bem como a nossa equipe, utilizando o EPI’s (equipamentos de proteção individual) recomendados. Se possível, devemos parar o processo de queimadura, retirando o paciente da fonte de calor, removendo as roupas da vítima. Por exemplo, se o paciente teve um AVC e está caindo em cima de um ferro de passar, parece óbvio mas devemos tirá-lo de cima dali. Se esteve envolvido em um incêndio, as roupas devem ser cortadas e removidas com cuidado para que não causem mais dano na pele, por estarem aderidas, ao serem arrancadas. Esse é o momento também de remover jóias e acessórios, particularmente nos dedos, antes que inicie o processo de edema.

Deve ser realizado também o resfriamento da queimadura, ao mesmo tempo que o paciente é mantido aquecido. Para isso, basta que os locais com  lesões sejam colocados sob água corrente fria (e não congelante, pois isso pode piorar!) por, se possível, 20 min. Se estiver num local com acesso limitado à água, ou com tempo restrito, basta usar compressas molhadas frias, que podem ficar sendo trocas durante o transporte até o hospital. Essa medida é efetiva dentro do período de 3 horas da ocorrência do incidente, mas é claro que quanto antes melhor, então se o próprio paciente ainda não tiver feito isso: FAÇA!

Avaliação Sistemática

Logo que recebemos um paciente queimado, gritando de dor, pode ser muito tentador nos distrair e ir direto para manejo da queimadura, mas CALMA! Primeiro escute o que a equipe do PH tem pra te contar. Existem várias informações que podem ser coletadas com eles e são de extrema importância pois definem a gravidade: qual o agente causador, o tempo de exposição, o local anatômico, o tamanho da área envolvida e as medidas iniciais implementadas. Também é indispensável saber qual o horário em que ocorreu o incidente para predizer o curso clínico e estimar a reposição volêmica.

Enquanto vai montando o cenário na sua cabeça, pense nos possíveis mecanismos de trauma associados. O paciente queimado pode ter se envolvido em um acidente, a criança pode ter sofrido abuso, ou então para fugir do incêndio a vítima também pulou da janela do 4º andar! Se o fogo ocorreu em um local confinado, ou então envolveu produtos químicos ou líquidos inflamáveis, sempre existe o risco de lesão inalatória e pode haver necessidade de proteger a VA.

Em algum momento procure saber a história médica pregressa, o uso de medicações (especialmente aquelas que podem afetar a resposta à perda e à ressuscitação volêmica) como está a situação da vacina anti-tetânica e a quantidade de fluidos administrada na cena.

O paciente queimado é um tipo especial de traumatizado, mas ainda é uma vítima de trauma e por isso devemos fazer uma avaliação sistemática (ABCDE) e não nos deixar distrair. Não se emocione e saia pedindo para administrarem bolus de 1000 ml de volume pois você pode estar fazendo um grande mal para o paciente. É sobre essa avaliação, suas particularidades e alguns aspectos do manejo que vamos falar agora.

A – Vias aéreas

Temos que atentar para o risco de obstrução das VA, que podem ocorrer exemplo nos casos de queimaduras graves na parte inferior da face e no pescoço, e principalmente nas lesões inalatórias. Estas, podem ocorrer quando existe histórico de inalação de ar superaquecido ou de vapor em um espaço confinado. Alguns sinais e sintomas devem ligar o nosso alerta para esse tipo de lesão:

  • Fuligem em volta da boca e do nariz
  • Chamuscamento das vibrissas nasais
  • Rouquidão
  • Estridor
  • Escarro carbonáceo
  • Dispneia subjetiva, esforço ventilatório

A presença de algum desses sinais acima nos leva a tomar a difícil decisão de (se) intubar, quando e onde fazer isso (intra/extra-hospitalar). Primeiro porque nenhum deles tem uma forte evidência científica, muitos nos deixam apenas com uma pulga atrás da orelha, que deve nos levar a fazer um exame da orofaringe mais detalhado em busca de lesões de mucosas. Entretanto, se houver uma dúvida sequer e essa VA não for assegurada, pode ser uma decisão que pode levar a um profundo arrependimento depois.

Considere que uma intubação nesses pacientes pode ser um grande desafio, devido à hiperemia, ao edema (que pode estar presente mesmo nos estágios iniciais) e à dificuldade de localizar as estruturas da VA em meio à fuligem. Se essa for a sua opção, você precisa ter um plano B caso a intubação seja difícil: ao menos deixe o kit de VA cirúrgica do lado!

Especialmente no ambiente intra-hospitalar é extremamente importante que o operador seja o mais experiente. Não custa lembrar, mas tubos de diferentes tamanhos devem estar disponíveis.

B – Ventilação e respiração

Faça uma avaliação usual do tórax, mas não deixe passar uma queimadura circunferencial atuando como um componente restritivo. Nesses casos, será necessária uma escarotomia para que o paciente possa ventilar e oxigenar adequadamente.

No queimado em particular, precisamos evitar a hipóxia a todo custo, mesmo que ofertando O2 em altos fluxos às custas de dispositivos acessórios. Cuidado com algumas armadilhas:

  • Monóxido de carbono – causa sintomas inespecíficos como cefaleia, náuseas, vômitos que podem evoluir para crises convulsivas e coma. Para confundir mais, a hemoglobina adora o CO e se liga preferencialmente a ele, e não ao oxigênio. Isso faz com que a saturação periférica falsamente seja falsamente adequada pois ela não distingue se a ligação da Hb é com CO ou O2. Ou seja, a menos que você esteja pensando nessa potencial intoxicação, ela pode passar despercebida. Na chegada ao hospital, pode ser dosado o nível de carboxihemoglobina (normal de 1-2% para não-fumantes e 5-10% em fumantes – >10% em qualquer indivíduo é considerada uma exposição significativa). O tratamento para esses pacientes é a oferta de O2 a 100%.
  • Cianeto –  essa substância, que pode provocar uma intoxicação devastadora, é produzida através da combustão incompleta de diversos materiais que contém nitrogênio (como plástico, vinil, lã..). Os sintomas iniciais também são vagos e inespecíficos (cefaleia, náuseas, vômitos) mas existe um sinal de alerta: um odor amargo típico quando os pacientes respiram. Se houver suspeita e disponibilidade, solicite a dosagem dos níveis de cianeto, caso contrário, um lactato > 7, acidose metabólica com AG aumentado, gradiente alvéolo-arterial reduzido. O tratamento consistirá em O2 a 100% e 5g de hidroxocobalamina 5g (Cyanokit) ou 70 mg/kg em crianças infundidos durante 15 min a 2 horas

Durante essa avaliação podemos ainda observar um componente restritivo, particularmente se houverem queimaduras circunferenciais, nesses casos será necessária uma escarotomia para que esse paciente possa ventilar e consequentemente oxigenar adequadamente.

C – Circulação

Esses pacientes desenvolvem choque por inúmeras causas, mas se a SCQ for maior que 15-20%, ocorrerá também choque hipovolêmico. A mortalidade aumenta com o atraso da ressuscitação, especialmente se ele for > 2 horas. Porém, essa ressuscitação deve ser feita de forma calculada para evitar que ocorra maior perda para o 3º espaço, gerando edema pulmonar e síndrome compartimental de membros, abdominal e intra-ocular. A fórmula de Parkland é a mais utilizada para realizar a estimativa da quantidade de fluidos que o paciente necessitará nas primeiras 24 horas de atendimento. Atualmente recomenda-se cálculo seja feito com 2 ml x %SCQ x peso (Kg) – sim,  eu sei, você está acostumado com um 4 ml ali, mas esse número só é usado no caso de queimaduras elétricas. Calcula-se a velocidade de infusão para que metade do volume obtido seja administrado nas primeiras 8 horas (contadas a partir da hora da queimadura), e o restante nas 16 horas seguintes.

É claro que essas fórmulas são apenas uma estimativa e todas as medidas de ressuscitação devem ser guiadas pela avaliação intensiva e regular do status volêmico através dos seguintes parâmetros:

  • Pressão arterial média(alvo 60 mmHg)
  • Diurese (adultos: 0,5 – 1 ml/kg/h / crianças: 1 – 1,5 ml/kg/h): por exemplo, se ao fim daquele período de 1h o paciente tiver urinado mais do que o esperado, ele está sendo “super-ressuscitado”, caso tenha urinado menos, foi “sub-ressuscitado”. Os ajustes da velocidade de infusão podem ser feitos de 20-30% para mais ou para menos.
  • Frequência cardíaca
  • Pressão de pulso
  • Tempo de enchimento capilar
  • Estado mental
  • Ecografia à beira do leito

Administrar volume em bolus não é uma boa ideia pois aumenta a pressão hidrostática e consequentemente o edema. É claro que alguns pacientes estarão em um choque grave e poderão precisar disso, mas nesses casos geralmente haverá uma outra causa subjacente associada (p.ex choque hemorrágico por fratura de pelve)

OK, mas a dúvida é: qual fluido usar? Em geral, as soluções cristalóides devem ser infundidas durante as primeiras 18 a 24 horas de ressuscitação. Recomenda-se adicionar glicose 5% nos fluidos de manutenção dos pacientes pediátricos < 20kg. As soluções hipertônicas tendem a diminuir os volumes iniciais de ressuscitação, mas estão associadas ao aumento da insuficiência renal e morte, e, portanto, devem ser evitadas. Já a administração de colóides é um tópico de debate, são necessários ensaios clínicos randomizados mais robustos mas vários especialistas defendem a administração de albumina no período pós-fuga capilar (> 18-24 horas após a lesão), dada a sua capacidade de diminuir a perda para  o terceiro espaço. Já a transfusão de sangue é considerada imunossupressora e está associada ao aumento da mortalidade em queimados. Hemoderivados não devem ser administrados a menos que haja uma necessidade fisiológica aparente.

D – Disfunção neurológica

Se o paciente estiver obnubilado, garanta que não há nenhuma outra lesão associada como, por exemplo, um TCE ou que não existe choque por outra causa.

E – Exposição e controle do ambiente

  • Antibióticos – não existe recomendação de profilaxia antibiótica. Saiba que os pacientes apresentarão leucocitose com formas jovens e febre devido à resposta inflamatória sistêmica sem necessariamente estarem infectados.
  • Corticoides – evite o uso indiscriminado por qualquer via  
  • Analgesia e sedação – são feitas com base na escala de dor.
  • Queimaduras químicas – no PH as roupas devem ser removidas imediatamente, e os locais acometidos, irrigados com água em abundância (existem alguns produtos químicos que não podem entrar em contato com água) por pelo menos 30 minutos. Os olhos são uma preocupação em especial, a conduta é a mesma mas tome cuidado para não contaminar o outro lado quando estiver lavando.

Encaminhamento

Conheça a sua rede de saúde e saiba para onde referenciar os seus pacientes. Após a estabilização hemodinâmica e realizadas as medidas iniciais, caso seu paciente preencha os critérios, entre em contato com uma unidade de tratamento de queimaduras e solicite a transferência. Envie sempre uma nota de transferência detalhada, com todas as informações colhidas, condutas e exames realizados.

Os critérios para a transferência para unidades de tratamento de queimaduras são:

  • Queimaduras de 2º grau em áreas maiores do que 20% da SCQ em adultos
  • Queimaduras de 2º grau maiores do que 10% da SCQ em crianças ou maiores de 50 anos
  • Queimaduras de 3º grau em qualquer extensão
  • Lesões na face, nos olhos, no períneo, nas mãos, nos pés e em grandes articulações
  • Queimadura elétrica
  • Queimadura química
  • Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros
  • Doenças associadas, tentativa de suicídio, politrauma, maus-tratos ou situações sociais adversas

Referências, leitura e escuta complementar

  1. BILLINGTON, M. E.; ARNOLDO, B. D. Modern-Day Burn Resuscitation: Moving Beyond the Parkland Formula. 2016. Disponível em: <http://www.emdocs.net/modern-day-burn-resuscitation-moving-beyond-parkland-formula/>. Acesso em: 23 dez. 2018.
  2. Burns Management Guideline. [s.d.]. Disponível em: <http://www.vicburns.org.au/>. Acesso em: 23 dez. 2018.
  3. HETTIARATCHY, S.; DZIEWULSKI, P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ (Clinical research ed.), [s. l.], v. 328, n. 7453, p. 1427–9, 2004. Disponível em: <http://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.328.7453.1427>. Acesso em: 18 dez. 2018.
  4. LAING, S.; FENWICK, R.; YATES, J. Burns: Roadside to Resus. 2018. Disponível em: <https://theresusroom.co.uk/burns-2/>. Acesso em: 24 dez. 2018.
  5. WEINGART, S.; DJOGOVIC, D. EMCrit RACC Podcast 219 – Critical Burn Patients in the ED/ICU – Part I. Disponível em: <http://emcrit.org/emcrit/critical-burn-patients-in-the-ed/>. Acesso em: 23 dez. 2018.
  6. WEINGART, S.; DJOGOVIC, D. EMCrit RACC Podcast 221 – Burns Part II – Airway, Lungs, Tubes and Stuff. Disponível em: <http://emcrit.org/emcrit/burns-ii-airway-lungs/>. Acesso em: 24 dez. 2018.
  7. SHAH, A. R.; LIAO, L. F. Pediatric Burn Care: Unique Considerations in Management. Clinics in Plastic Surgery, [s. l.], v. 44, n. 3, p. 603–610, 2017. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1016/j.cps.2017.02.017>. Acesso em: 18 dez. 2018.
  8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_tratamento_emergencia_queimaduras.pdf>. Acesso em: 26 dez. 2018.
  9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de uso da hidroxocobalamina na intoxicação por cianeto. Brasil. Disponível em: <http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/20/Protocolo-de-uso-da-Hidroxocobalamina-05-10-2015.pdf>. Acesso em: 27 dez. 2018.

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