Quebra-cabeça

TCE leve a moderado em crianças

Aaah, o verão!!! Período com festas de natal e Ano Novo, férias, calor…. As crianças livres para brincar, se divertir …. cair e bater a cabeça!

Pois é, quem trabalha na emergência percebe que nessa época o número de atendimentos às crianças é maior e estudos confirmam esse aumento durante o verão, finais de semana e à tarde.

Outra característica é o modo como esses pacientes costumam chegar às emergências. Já que são fáceis de carregar, colocá-los no carro é mais rápido do que chamar e aguardar uma ambulância.

Dentre os diversos acidentes que levam uma criança a precisar de atendimento, o traumatismo crânio encefálico (TCE) é uma das causas mais comuns. É também uma das principais causas de morbi-mortalidade nessa população.

A anatomia, as propriedades do crânio relacionadas à idade, o cérebro e os músculos cervicais, tornam as crianças suscetíveis a diferentes tipos de lesões. Seu crânio é maior e mais pesado em relação ao corpo quando comparadas aos adultos, e têm músculos cervicais mais fracos, sendo a estabilidade crânio-cervical mais dependente dos ligamentos e tecidos moles do que das vértebras.

Gravidade do TCE

A Sociedade Canadense de Pediatria classifica da seguinte forma:

Leve: escala de coma de Glasgow (ECG) 15, assintomáticos ou com cefaleia leve, até 3 episódios de vômitos e perda de consciência breve.
Moderada: ECG de 11 -14, perda de consciência maior que 5 min, cefaleia progressiva, letargia, > 3 episódios de vômitos, amnésia ou convulsão, lesão facial importante ou sinais de fratura de base de crânio, politrauma, fratura com afundamento, suspeita de violência;
Grave: ECG menor que 10 ou diminuição de 2 pontos se causa clara, sinais neurológicos focais, lesões penetrantes, fratura com afundamento palpável.

Algoritmos de decisão clínica

Já que em crianças apenas um pequeno número dos TCEs leves apresenta lesão cerebral clinicamente importante, um dos grandes desafios do emergencista é identificá-las, sem que para isso sejam realizados exames de imagem desnecessários.

E o que se considera com lesão clinicamente significativa? Bom, não há um consenso, mas estudos citam:

Lesão intracraniana ( hematoma epidural, hematoma subdural ou contusão cerebral) associada a um ou mais dos seguintes fatores:
- Intervenção neurocirúrgica
- Intubação endotraqueal para o tratamento de lesões cerebrais
- Hospitalização devido ao TCE por pelo menos 48 horas
- Morte
Fratura de crânio com afundamento
Fratura de base de crânio

Para auxiliar nessa decisão clínica foram desenvolvidos alguns algoritmos como o PECARN, CHALICE e CATCH. Destes, o PECARN é o mais difundido já que é uma ferramenta bem validada, permitindo excluir com segurança a presença de lesões cerebrais traumáticas clinicamente importantes em pacientes com aparente TCE leve, e apresenta uma sensibilidade de quase 100%.

CHALICE e CATCH são ferramentas semelhantes ao PECARN, porém possuem menor sensibilidade e não são tão validados.

E o RX de crânio ???

A sensibilidade é baixa, mesmo com pessoas experientes interpretando o exame. Teria uma contribuição em casos em que não há indicação de TC, mas há hematoma subgaleal.

Critérios para uma alta segura

A criança deve ficar sob observação dos responsáveis por, no mínimo, 24 h;
Estado mental normal e melhora dos sintomas
Sem fatores de risco que indiquem a realização de TC
TC de crânio normal

Fatores que indicam necessidade de um período de observação hospitalar:

Piora da cefaleia
Torpor, alteração do nível de consciência, irritação
Convulsão
Vômitos repetidos
Sintomas neurológicos focais
Cervicalgia
Alteração de comportamento

É necessário repouso?

Essa decisão, como sempre, deve ser individualizada. Mas sugere-se que na presença de sintomas de concussão (como cefaleia, amnésia, tontura) seja feito repouso por 24 a 48 h e, após esse período, reinicie as atividades de acordo com a tolerância.