Quebra-cabeça

TCE leve a moderado em crianças

Aaah, o verão!!! Período com festas de natal e Ano Novo, férias, calor…. As crianças livres para brincar, se divertir …. cair e bater a cabeça!

Pois é, quem trabalha na emergência percebe que nessa época o número de atendimentos às crianças é maior e estudos confirmam esse aumento durante o verão, finais de semana e à tarde.

Outra característica é o modo como esses pacientes costumam chegar às emergências. Já que são fáceis de carregar, colocá-los no carro é mais rápido do que chamar e aguardar uma ambulância.

Dentre os diversos acidentes que levam uma criança a precisar de atendimento, o traumatismo crânio encefálico (TCE) é uma das causas mais comuns. É também uma das principais causas de morbi-mortalidade nessa população.

A anatomia, as propriedades do crânio relacionadas à idade, o cérebro e os músculos cervicais, tornam as crianças suscetíveis a diferentes tipos de lesões. Seu crânio é maior e mais pesado em relação ao corpo quando comparadas aos adultos, e têm músculos cervicais mais fracos, sendo a estabilidade crânio-cervical mais dependente dos ligamentos e tecidos moles do que das vértebras.

Gravidade do TCE

A Sociedade Canadense de Pediatria classifica da seguinte forma:

  • Leve: escala de coma de Glasgow (ECG) 15, assintomáticos ou com cefaleia leve, até 3 episódios de vômitos e perda de consciência breve.
  • Moderada: ECG de 11 -14, perda de consciência maior que 5 min, cefaleia progressiva, letargia, > 3 episódios de vômitos, amnésia ou convulsão, lesão facial importante ou sinais de fratura de base de crânio, politrauma, fratura com afundamento, suspeita de violência;
  • Grave: ECG menor que 10 ou diminuição de 2 pontos se causa clara, sinais neurológicos focais, lesões penetrantes, fratura com afundamento palpável.

Algoritmos de decisão clínica

Já que em crianças apenas um pequeno número dos TCEs leves apresenta lesão cerebral clinicamente importante, um dos grandes desafios do emergencista é identificá-las, sem que para isso sejam realizados exames de imagem desnecessários.

E o que se considera com lesão clinicamente significativa? Bom, não há um consenso, mas estudos citam:

  • Lesão intracraniana ( hematoma epidural, hematoma subdural ou contusão cerebral) associada a um ou mais dos seguintes fatores:
    • Intervenção neurocirúrgica
    • Intubação endotraqueal para o tratamento de lesões cerebrais
    • Hospitalização devido ao TCE por pelo menos 48 horas
    • Morte
  • Fratura de crânio com afundamento
  • Fratura de base de crânio

Para auxiliar nessa decisão clínica foram desenvolvidos alguns algoritmos como o PECARN, CHALICE e CATCH. Destes, o PECARN é o mais difundido já que é uma ferramenta bem validada, permitindo excluir com segurança a presença de lesões cerebrais traumáticas clinicamente importantes em pacientes com aparente TCE leve, e apresenta uma sensibilidade de quase 100%.

CHALICE e CATCH são ferramentas semelhantes ao PECARN, porém possuem menor sensibilidade e não são tão validados.

E o RX de crânio ???

A sensibilidade é baixa, mesmo com pessoas experientes interpretando o exame. Teria uma contribuição em casos em que não há indicação de TC, mas há hematoma subgaleal.

Critérios para uma alta segura

  • A criança deve ficar sob observação dos responsáveis por, no mínimo, 24 h;
  • Estado mental normal e melhora dos sintomas
  • Sem fatores de risco que indiquem a realização de TC
  • TC de crânio normal

Fatores que indicam necessidade de um período de observação hospitalar:

  • Piora da cefaleia
  • Torpor, alteração do nível de consciência, irritação
  • Convulsão
  • Vômitos repetidos
  • Sintomas neurológicos focais
  • Cervicalgia
  • Alteração de comportamento

É necessário repouso?

Essa decisão, como sempre, deve ser individualizada. Mas sugere-se que na presença de sintomas de concussão (como cefaleia, amnésia, tontura) seja feito repouso por 24 a 48 h e, após esse período, reinicie as atividades de acordo com a tolerância.

Leitura Complementar

PECARN – Pediatric Emergency Care Applied Research Network

Taming the SRU: To Scan or Not to Scan? PECARN for Pediatric Head Trauma.

Emergency Medicine Cases – Episode 3: Pediatric Head Injury

UpToDate – Minor head trauma in infants and children: Evaluation

PortalPed – Traumatismo cranioencefálico (TCE): decida se há indicação de Tomografia Computadorizada

CTRC – Ped-CDE: Pediatric Common Data Elements for mTBI and Concussion

St. Emlyn’s – JC: Duel of the Rules: Which decision rule for head injury in children?

CanadiEM – The PECARN Pediatric Head CT Rule Project | An Insider’s Take!

EMLitOfNote – The Elephant in the PECARN/CHALICE/CATCH Room

ALiEM – PECARN Pediatric Head Trauma: Official Visual Decision Aid for Clinicians

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