Drogas para intubação de sequência rápida na emergência

Qualquer médico que trabalhe em emergência vai se deparar com situações em que uma via aérea definitiva precisa ser estabelecida. Na maioria das vezes, a melhor escolha vai ser a intubação por sequência rápida (ISR). Não basta, porém, saber quando intubar, é preciso, também, conhecer as drogas utilizadas nesse processo e ser capaz de decidir quando administrar cada uma delas. Mantenha em mente que estamos falando de ISR na sala de emergência e venha conhecer essas drogas utilizadas na ISR. Ah, e não se preocupe por não encontrar as doses ao longo do texto, elas estarão reunidas em uma tabela lá no final.

  • Pré intubação otimizada

Lembram do pré tratamento daquela regrinha dos 7P’s da ISR? Essa fase consistia em administrar drogas (lidocaína ou fentanil) para diminuir os reflexos provocados pelo estímulo nervoso simpático e parassimpático durante a laringoscopia e a intubação, tais como aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e da pressão intracraniana (PIC), além de tosse, laringoespasmo e broncoespasmo.
Atualmente esse “P” vem sendo substituída pelo termo “pré intubação otimizada” e inclui uma gama mais ampla de cuidados a fim de evitar efeitos adversos durante e após a intubação. Nesse contexto, a utilização do ‘pré tratamento’ deixa de ser obrigatória e tais drogas devem ser utilizadas somente quando necessárias.

FENTANIL: é um agonista dos receptores opioides, tem tempo de início de ação de 2 a 3 minutos e o tempo de ação é de 30 a 60 minutos. Tem como efeitos adversos a depressão respiratória dose-dependente. A infusão ideal é de 30 a 60 segundos.

Em grande parte das vezes, nossos pacientes possuem comprometimento hemodinâmico e, qualquer artifício que diminua a PA pode ser extremamente deletério. Nesses casos, “pule o pré tratamento”! Afinal, manter estabilidade do paciente nessas situações é a nossa prioridade!

Duas situações em que o uso do fentanil é extremamente bem vindo e pode ajudar no manejo global da doença é na doença coronariana grave e dissecção de aorta em emergências hipertensivas, além de pacientes com PIC elevada.

  • Agentes sedativos de indução

Como seria nosso agente ideal? Algo que deixaria o paciente rápida e suavemente inconsciente, irresponsivo e amnésico, forneceria analgesia, manteria estáveis a perfusão cerebral e a hemodinâmica cardiovascular, seria imediatamente reversível e não teria efeitos adversos.

Infelizmente esse agente não existe, por isso, assim como tudo na vida, temos que escolher o que melhor se adapta a cada situação e lidar com as adversidades.

Vamos falar sobre quatro drogas especificamente:

  1. Benzodiazepínicos (Midazolam)
  2. Etomidato
  3. Cetamina
  4. Propofol

etomidato

Os benzodiazepínicos, em geral, exercem seus efeitos através dos receptores GABA e causam amnésia, ansiólise, relaxamento muscular central, sedação, efeito anticonvulsivante e hipnose.

A infusão deve ser feita em 1,5 minutos quando foi utilizada a pré medicação com narcóticos, e em 2 a 2,5 minutos sem essa pré medicação.

Sua principal indicação é a promoção de amnésia e sedação. Em pacientes comprometidos hemodinamicamente ou com depleção de volume, entretanto, a dose deve ser ajustada devido a sua redução dose dependente na resistência vascular sistêmica e depressão miocárdica direta.

Agora… pasmem! Apesar de extremamente difundida, sua utilização na ISR de emergência não é recomendada, já que agentes melhores estão disponíveis.

etomidato

Primariamente hipnótico e não tem atividade analgésica. O etomidato se tornou o agente de escolha para a maioria das ISRs de emergência por seu início de ação rápido, sua estabilidade hemodinâmica (preserva a pressão de perfusão cerebral), seus efeitos favoráveis no sistema nervoso central (atenua a PIC elevada) e sua rápida recuperação.

Com relação aos efeitos adversos, os movimentos mioclônicos são comuns, mas não têm consequência clínica. O etomidato pode aumentar atividade cerebral sendo razoável evitá-lo no paciente em estado epilético, apesar de não ser uma contra indicação absoluta.

Além disso, existe aquele motivo de angústia para muitos quando o assunto é etomidato na sepse, porque o bloqueio reversível da 11-beta-hidroxilase provocado por este fármaco diminui os níveis séricos de aldosterona e cortisol, o que poderia ser prejudicial para um paciente em sepse. Vale lembrar, no entanto, que esse efeito colateral tem sido mais comuns em infusões contínuas de etomidato na unidade de cuidados intensivos do que com injeção de uma única dose para ISR na emergência. Submeter pacientes em choque séptico a drogas hipotensoras (midazolam, por exemplo) pode ter uma repercussão muito pior no seu atendimento do que o uso de etomidato para ISR.

etomidato

A menina dos olhos dos emergencistas, famosa cetamina, fornece analgesia, anestesia e amnésia significativa com efeito mínimo no drive respiratório. Ela, porém, libera catecolaminas, estimula o sistema nervoso simpático e, assim, aumenta a FC e a PA. Além de que, a cetamina relaxa diretamente a musculatura lisa dos brônquios, produzindo broncodilatação.

É a droga de escolha para pacientes com doença reativa das vias aéreas que necessitam de IOT, sem contar as situações de hipovolemia e hipotensão. Em pacientes normo/hipertensos com doença cardíaca isquêmica, a liberação de catecolaminas pode aumentar de maneira adversa a demanda de oxigênio do miocárdio, portanto, deve ser evitada.

As alucinações que por vezes ocorrem com seu uso, no nosso cenário, não é uma preocupação, afinal após a ISR os pacientes serão mantidos em sedação.

PROPOFOL

Esse agente muito mais comumente usado pelos anestesistas possui propriedades hipnóticas e é uma excelente indicação em pacientes estáveis, tendo em vista que ele causa uma redução direta da PA por meio de vasodilatação e depressão miocárdica, resultando em uma diminuição na pressão de perfusão cerebral. Em contrapartida, é uma boa escolha como agente de indução durante IOT para doença reativa das vias aéreas.

  • Agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM)

São usados para facilitar a IOT enquanto minimizam os riscos de aspiração. O relaxante muscular ideal teria um início de ação rápido, curta duração e poucos efeitos colaterais. Mais uma vez, esse agente não existe, e temos que escolher entre duas opções:

  1. Agente despolarizante – Succnilcolina (SC)
  2. Agente não despolarizante – Rocurônio
  • SUCCICINILCOLINA

Geralmente é a escolha do emergencista por seu rápido início de ação e duração relativamente breve. Mais importante do que saber quando usar a SC é conhecer as suas famosas contraindicações. Vamos falar brevemente sobre elas e desfazer alguns mitos.

CUIDADOs com a succinilcolina

  • ROCURÔNIO

Existem diversos ABNM não despolarizantes, mas vamos nos ater ao Rocurônio que é a escolha na ISR quando a SC está contraindicada. Este agente possui um tempo de duração mais prolongado (40 – 60 minutos), o que pode ser um problema caso a IOT falhe e haja dificuldade para ventilar o paciente, no entanto, existe uma droga capaz de reverter seu efeito, o Sugamadex, que garante maior segurança para o paciente nesses casos.

Agora, confira as doses de cada medicação na tabela abaixo e esteja pronto pra tomar as melhores decisões na hora de intubar seus pacientes por sequência rápida!

Referências e leituras complementares:

The Walls Manual of Emergency Airway Management – 5° edição

http://emergencistas.med.br/index.php/2017/09/28/pre-tratamento-na-intubacao-quando-nao-fazer/
http://rebelem.com/succinylcholine-or-rocuronium-for-1st-pass-success-rate/

https://coreem.net/journal-reviews/etomidate-vs-ketamine/

https://coreem.net/core/rapid-sequence-intubation-medications/

https://coreem.net/core/rapid-sequence-intubation-medications/

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