O ultrassom a beira leito é uma ferramenta diagnóstica que, nos últimos anos, vem se tornando um grande aliado na tomada de condutas na emergência. Desde os primeiros trabalhos publicados na década de 80, diversos protocolos foram criados para o seu uso focado e sistemático. Dentre os mais conhecidos, encontram-se o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), o RUSH (Rapid Ultrasound in SHock) e o BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency).

Com a evolução do uso do ultrassom na emergência, Rose et al (2001) foi o primeiro a descrever um protocolo para avaliação do paciente hipotenso e em atividade elétrica sem pulso (AESP). Posteriormente, Breitkreutz et al (2007) criou um protocolo focado no diagnóstico diferencial das causas reversíveis de parada cardiorrespiratória (PCR). Shoenberger et al (2007) publicou sobre o uso do ultrassom para definição do momento de interrupção dos esforços de reanimação. Em 2014, Lichtenstein lançou o protocolo SESAME, visando uma abordagem sistemática com o ultrassom a beira leito no atendimento de PCR.

Pouco a pouco o ultrassom passou a ser incorporado no atendimento de PCR, porém novos estudos, como a coorte prospectiva de Clattenburg et al (2017), com 24 pacientes, demonstrou um prolongamento das interrupções de aproximadamente 6 segundos com o uso do ultrassom.

Partindo deste princípio, um grupo de pesquisadores do departamento de emergência do Highland Hospital, Califórnia, criou um novo protocolo para sistematização do seu uso: o protocolo CASA (Cardiac Arrest Sonographic Assessment).

O que é o CASA?

Considerando o potencial do ultrassom em prolongar as interrupções no atendimento de uma PCR, Gardner e colaboradores implementaram este protocolo em 2018 para padronizar uma sequência de avaliação mais simplificada das causas reversíveis, priorizando as manobras de reanimação de alta qualidade.

Técnica

Usar o transdutor cardíaco através da janela subxifóide.

Importante! A avaliação é realizada por no máximo 10 segundos após cada 2 minutos de manobras de reanimação (durante a checagem de ritmo). A cada pausa, realizar apenas uma tentativa de obtenção de janela adequada para evitar o prolongamento da interrupção sem manobras.

Pode-se utilizar o recurso de gravação em vídeo das imagens tanto para controle de tempo quanto para posteriormente analisá-las e interpretá-las com calma ao longo do atendimento.

Sequência de avaliação

1. Avaliar se há tamponamento cardíaco (1ª pausa)

Verificar presença de área hipoecóica no entorno do coração, configurando presença de derrame pericárdico. Se for o caso, prepare-se para a pericardiocentese!

2. Avaliar se há aumento de ventrículo direito (VD) para descartar TEP (2ª pausa)

O aumento do tamanho do VD em relação ao VE indica maior probabilidade de TEP. Considerar que este aumento também pode ser decorrente de uma sobrecarga de VD em um paciente com DPOC, por exemplo.

3. Avaliar atividade cardíaca (3ª pausa)

A presença ou ausência de atividade cardíaca ao ultrassom fornece um dado prognóstico para pacientes em AESP, mostrando uma chance de sobrevivência menor de 1%.

Veja o vídeo no link abaixo https://www.youtube.com/watch?v=-YI8K90Fh2c

OBS: Como avaliação complementar, o ultrassom pode ser utilizado durante as manobras de reanimação para pesquisa de pneumotórax (deslizamento pleural) e líquido livre através do FAST.

A sequência para avaliação foi definida pela prevalência de causas reversíveis (tamponamento cardíaco 4 a 15% e TEP 4 a 7,6%). A atividade cardíaca foi considerada durante a terceira pausa em virtude de existir variabilidade entre médicos na sua interpretação e também por poder induzir à interrupção precoce das manobras de reanimação. Após alguns ciclos de manobras, somado ao contexto clínico da PCR (tempo de chegada à emergência, tempo sem manobras, ritmo inicial de PCR em AESP/assistolia) e um coração inativo ao ultrassom, a tomada de decisão de interromper os esforços de reanimação pode ser definida com maior clareza.

O mesmo grupo que criou o protocolo CASA publicou outro estudo que demonstra redução das interrupções no atendimento de PCR apenas quando o protocolo é realizado por médicos com treinamento em ultrassom.

Conclusão

O ultrassom a beira leito é uma ferramenta extremamente útil e que cada vez mais ganha espaço na rotina do emergencista. Durante a PCR em AESP/assistolia deve ser utilizado de forma padronizada para minimizar erros e interrupções desnecessárias, visando tanto o diagnóstico de causas reversíveis quanto a definição do prognóstico do caso. Ainda carecemos de estudos que comprovem sua eficácia em desfechos primários como mortalidade ou taxa reversão de ritmos não chocáveis, porém vemos uma tendência crescente de seu uso ser incorporado ao atendimento de PCRs.

Referências

1- Rose et al. The UHP Ultrasound Protocol: A Novel Ultrasound Approach to the Empiric Evaluation of the Undifferentiated Hypotensive Patient. American Journal Of Emergency Medicine. 2001

2- Hernandez et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultrasound exam—– A better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 2007

3- Shoenberger et al. The Use of Bedside Ultrasound in Cardiac Arrest. The California Journal of Emergency Medicine. 2007

4- Lichtenstein et al. How can the use of lung ultrasound in cardiac arrest make ultrasound a holistic discipline. Medical Ultrasonography. 2014

5- Gardner KF et al. The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach to the use of ultrasound in PEA. American Journal of Emergency Medicine.

6- Clattenburg EJ et al. A. Implementation of the Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) protocol for patients with cardiac arrest is associated with shorter CPR pulse checks. Resuscitation. 2018 Oct;131:69-73.

7– Rebel EM website – acessado em 08/03/2018 http://rebelem.com/rebel-cast-ep57-cardiac-arrest-sonographic-assessment-casa-with-lead-author-kevin-gardner-md/