Emergências oftalmológicas

       Quem nunca recebeu um paciente na sua emergência com dor ocular, olho vermelho, perda de acuidade visual ou diplopia e pensou consigo mesmo: “Ihh, isso é coisa pra oftalmo resolver…”. Pois bem, apesar de ser uma estrutura relativamente pequena do corpo humano, o olho pode ser motivo de inúmeras consultas na emergência. Por esta razão, hoje vamos abordar de uma forma direta e descomplicada sobre as emergências oftalmológicas que você deve saber identificar, tratar ou encaminhar ao especialista. Obviamente, dentro de um cenário de emergência ou pronto atendimento, talvez tenhamos acesso apenas a nossa lanterninha de bolso e a um cotonete. Isso não é um problema! Junto ao nosso feeling diagnóstico e às informações que você obterá no nosso post, já teremos as ferramentas suficientes para identificar o que pode ser grave para referenciar ao oftalmologista ou até mesmo o que pode ser liberado com tranquilidade.

       Antes de tudo, vamos relembrar um pouco da anatomia do olho para facilitar o entendimento das possíveis estruturas acometidas durante a nossa avaliação.

anato portugues 1anato portugues 2

Avaliação oftalmológica

          A anamnese deve ser focada nos sintomas que nos levam a excluir causas que sejam potencialmente ameaçadoras à visão do paciente (e.g glaucoma agudo, descolamento de retina, oclusão arterial de vasos da retina). A apresentação clínica associada à caracterização dos sintomas (tempo de evolução, dor, prurido, sinais flogísticos, redução de acuidade visual, fotofobia, história de trauma) nos direcionará para o provável diagnóstico sindrômico.

        Para um exame físico oftalmológico sumário, preconiza-se que todo pronto atendimento ou departamento de emergência tenha os seguintes materiais

materiais

– Painel para teste de acuidade visual

– Lanterna com luz azul

– Lente de aumento para exame de câmara anterior

– Oftalmoscópio

– Fluoresceína, colírio anestésico e colírio midriático

       Hmm… parece algo simples, mas, claro, isso é a métrica perfeita da teoria! No nosso dia a dia, a realidade é outra. Com exceção dos centros especializados em atendimento oftalmológico, poucos lugares terão à nossa disposição um material completo e que também funcione adequadamente. Diante deste contexto, o exame básico deve incluir: ectoscopia ocular, teste de acuidade visual, campos visuais, reflexo pupilar e movimentação ocular extrínseca.

        Segundo os dados levantados por CHANNA, R. et al (2016), nos Estados Unidos, no período de 2006 a 2011, as consultas oftalmológicas não emergenciais totalizaram quase metade de todas as visitas por queixas oculares à emergência (confira no gráfico abaixo). Portanto, saber identificá-las também faz parte da nossa rotina.

epidemio olhos

Lembre-se! Seu objetivo na emergência é descartar causas graves e não realizar diagnósticos mirabolantes!

Abordaremos agora de forma sucinta os três principais grandes grupos de acometimentos oculares:

Trauma

        Inclui cortes/abrasão da córnea ou corte de camadas mais externas do olho, feridas punctórias ou presença de corpo estranho. O paciente pode apresentar dor ocular, olho vermelho e redução de acuidade visual. Lembre-se que alguns tipos de fratura de crânio, podem causar hematoma periorbital e que, eventualmente, será necessário algum exame de imagem complementar.

  • Contuso e penetrante: Não perca tempo! A redução da movimentação ocular sugere ruptura ou fratura da parede da órbita. Encaminhe ao oftalmo com urgência para avaliação, mesmo que o trauma não aparente lesão vísivel ao olho nu.
  • Laceração de pálpebra: requer tratamento na emergência! Referencie ao oftalmo assim que possível. Se suspeita de corpo estranho associado ou fratura de órbita, realize exames de imagem.
  • Exposição a materiais químicos: podem causar dor ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento e diminuição da acuidade visual. Realize lavagem ostensiva do olho com 1L de solução salina ou água filtrada. Everta a pálpebra e limpe restos e debris com cotonete. Se disponível, pingue anestésico local e reavalie após 10 min. Queimaduras químicas SEMPRE devem ser avaliadas pelo oftalmo para exame mais acurado!

FOTOS OLHOS

  • Corpo estranho: Se de fácil visualização, tente retirar com cotonete ou com lavagem mecânica. Atente para queixas como perda de visão e diplopia!  Projéteis pequenos e em altas velocidades aumentam a probabilidade de trauma penetrante na córnea. Qualquer corpo estranho PENETRANTE deve ser referenciado ao oftalmo!

corpo estranho

ATENÇÃO! Em todos casos de ferimentos corto-contusos e penetrantes oculares, não esqueça da profilaxia para tétano!

Olho vermelho

           O diagnóstico diferencial de olho vermelho abrange um universo extenso dentro da oftalmologia,  e obviamente não abordaremos um por um para que você não interrompa sua leitura nesse momento. Apresentaremos apenas um quadro resumindo alguns aspectos importantes a considerar sobre olho vermelho:

diagrama com logo

Lembre-se! Muitas vezes, em decorrência de nossos vieses cognitivos, aceitamos o diagnóstico de conjuntivite para o olho vermelho porém não podemos deixar de pensar nos diagnósticos potencialmente graves. Confira abaixo as principais red flags (sinais de alerta):

Red Flags Oftalmo

Dois diagnósticos com condutas opostas são importantes de lembrarmos:

  • Glaucoma de ângulo fechado: Aumento súbito na pressão do fluido dentro do olho. Os sintomas geralmente são: dor ocular, hiperemia conjuntival, náusea, vômitos e alterações visuais e pressão intraocular elevada. O tratamento agudo consiste em controle pressórico e uso de colírios para redução e pressão intraocular.

hemorragia subconj

  • Hemorragia subconjuntival: Vermelhidão em conjuntiva com aspecto de sangue, localizada e precisamente circunscrita. Indolor e sem secreção. Possível associação com traumas menores, pacientes anticoagulados, manobra de valsalva ou pico hipertensivo. Conduta: conservadora.

Perda visual súbita

  • Amaurose fugaz: perda visual que pode durar de 1 a 2h. Investigue possibilidade de acidente isquêmico transitório.
  • Oclusão de veia/artéria retiniana: caracterizada pela perda visual súbita e indolor, com o bloqueio de artérias ou veias que irrigam a retina. Fique atento principalmente no caso de pacientes idosos, diabéticos e hipertensos.
  • Neurite óptica: perda visual por horas ou dias. Geralmente unilateral. Usualmente apresenta dor em órbita à movimentação ocular.
  • Descolamento de retina: A retina se desloca da sua posição usual no fundo do olho. Isso ocasiona flashes e sensação de pontos escuros ou sombras no campo visual. Geralmente indolor. Pode levar à perda visual irreversível.
  • Arterite de células gigantes: Comum em pacientes com mais de 50 anos. Pode apresentar cefaleia e rigidez temporal, febre, fraqueza muscular generalizada.

*** Em TODOS casos de perda visual súbita o oftalmologista deve ser consultado para uma avaliação mais profunda ***

             Como você deve ter percebido, a queixa oftalmológica no contexto de emergência, muitas vezes, nos obrigará a recorrer à avaliação do oftalmo, já que invariavelmente dependeremos de aparelhos como o oftalmoscópio e o biomicroscópio com lâmpada de fenda para uma análise mais detalhada das estruturas do olho. O mais importante para o emergencista ou o clínico é saber identificar sinais de gravidade e as potenciais red flags que possam colocar a visão do paciente em risco e atuar com rapidez para a resolução do caso.

DICAS FINAIS!

  • Se o paciente tem um único olho e este foi acometido, cuide bem dele! Referencie ao oftalmologista para revisão periódica anual.
  • Sempre pergunte sobre o uso de lentes de contato, colírios e procedimentos oculares prévios. Essas informações podem ser a chave para o diagnóstico.
  • Acuidade visual preservada não exclui uma condição grave!
  • Nem toda perda visual é causada por doenças estritamente oculares. Lembre-se de acometimento central e, conforme suspeita, lance mão de exames complementares.
  • Evite uso de colírios com corticóides. O uso deve ser prescrito apenas com orientação do especialista, pois pode piorar lesões de córnea e até levar ao aumento de pressão intraocular.

 

Referências

  1. TINTINALLI. J et al. Tintinalli’s Emergency Medicine. 8th ed., 2017
  2. PANE, A.; SIMCOCK, P. Eye Essentials for Every Doctor, 1st, 2012
  3. Eye Emergency Medicine Manual. 2nd ed., 2009
  4. MUTH, C., Eye emergencies. JAMA, 2017
  5. CHANNA, R. et al. Epidemiology of Eye-Related Emergency Department Visits. JAMA, 2016.

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