Síncope

Uma coisa que sempre temos que ter em mente: síncope não é uma patologia, e sim um sintoma que pode estar presente em um grande número de doenças.

Queixa comum nas emergências, sua causa pode não ser identificada em até 50 % dos casos. Um episódio de síncope pode ser uma resposta fisiológica benigna, mas também pode significar uma condição potencialmente fatal. O desafio para o emergencista é identificar quais pacientes têm maior risco de evoluir com um evento desfavorável e quais  são de baixo risco, podendo ser liberados em pouco tempo.

Quando estamos avaliando um paciente com queixa de síncope temos que tentar responder 3 perguntas:

  1. Foi realmente uma síncope ?
  2. Qual  a causa da síncope ?
  3. Esse paciente tem alto risco de desfechos adversos no futuro?

Síncope é definida como uma perda da consciência devido à hipoperfusão cerebral global transitória caracterizada por:

  • Perda súbita da consciência
  • Perda do tônus postural
  • Recuperação rápida e completa do estado basal

Isso nos ajuda a diferenciar a síncope de uma convulsão, por exemplo, que muitas vezes se mostram muito semelhantes. A síncope pode se apresentar com movimentos tônico-clônicos muito semelhantes a uma convulsão, mas tendem a  ser mais breves e menos intensos. Também não costuma ter auras, perda de controle de esfíncteres e a recuperação é mais rápida e sem o período pós-ictal ( embora um período muito breve de confusão possa ocorrer após a síncope). A presença de cansaço, dores musculares, mordedura da língua falam mais a favor de convulsão.

Podemos classificar as causas de síncope em:

1.Reflexa ou neuromediada

  • Vasovagal: geralmente precedida de sintomas prodrômicos
  • Síncope do seio carotídeo
  • Situacional (tosse, hemorragia, estímulo gastrointestinal, dor, emocões, etc)

2. Ortostática

  • Hipotensão postural
  • Depleção de volume (desidratação, hemorragia)
  • Disautonomia ( Neuropatia diabética, Parkinson…)
  • Síndrome postural ortostática taquicardizante

3. Cardiovascular

  • Arritmias: taqui ou bradi
  • Doenças de intervalos: QT longo, QT curto, Brugada
  • Cardiopatias estruturais: disfunção miocárdica, estenose aórtica, miocardiopatia chagásica, miocardiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica do VD
  • TEP

4. Cerebrovasculares

  • Síndromes do sequestro vascular
  • HSA
  • AIT ou AVC

Há também inúmeros diagnósticos diferenciais que causam uma perda da consciência por outros motivos que não o baixo fluxo global.

Mas se em tantos casos não descobrimos a causa e tantos outros que não são síncope, como podemos saber quais pacientes precisam de maior investigação e cuidado? Bom, teremos que lançar mão da velha e boa anamnese e do exame físico; não esquecendo do querido eletrocardiograma, é claro, que nesses casos deve ser considerado como parte obrigatória do exame físico.

Procure sintomas que possam sugerir condições mais graves, como arritmias, hemorragias, Hemorragia subaracnóide, TEP, dissecção de aorta, SCA, já que essas condições estão presentes em cerca de 10% dos casos de síncope

Investigação Clínica

1. Circunstâncias antes da perda de consciência

  • Posição (em pé, sentada, deitada)
  • Atividade (repouso, mudança de postura, durante exercício, durante ou logo após micção, evacuação, tosse)
  • Fatores predisponentes (local quente ou lotado, muito tempo em pé, período pós-prandial)
  • Eventos precipitantes (medo, dor, movimento do pescoço)

2. Início do quadro

  • Náusea, vômitos, desconforto abdominal, sensação de frio, sudorese, dor cervical ou nos ombros, visão borrada, dor torácica, dispnéia.

3. Natureza do quadro

  • Como foi a queda (súbita ou desfalecendo)
  • Cor da pele (palidez, cianose)
  • Duração
  • Padrão respiratório
  • Movimentos (tônico, clônico, tônico-clônico, automatismos) e sua duração, início em relação a queda, mordedura da língua

4. Fim do quadro

  • Náusea, vômito, sudorese, sensação de frio, confusão, dores musculares, coloração da pele, dor torácica, palpitação
  • Incontinência urinária ou fecal

5. Antecedente médico

  • História familiar de morte súbita, cardiopatia arritmogênica
  • Doença cardíaca prévia
  • Doenças neurológicas prévias ( Parkinson, epilepsia, narcolepsia)
  • Disfunções metabólicas (diabetes)
  • Polifarmácia – cuidado com os idosos
  • Medicações (anti-hipertensivos, antianginosos, antidepressivos, antiarrítmicos, diuréticos, agentes que prolonguem intervalo QT)
  • História de episódios semelhantes previamente

6. Exame físico

  • Hidratação
  • Palidez
  • Evidencia de perda sanguínea
  • Lesões devido à queda
  • Hipotensão/ hipotensão postural
  • Taquicardia/ bradicardia

7. ECG – procurar:

  • Arritmias
  • Bloqueio AV
  • Isquemia
  • TV ou TSV
  • Bradicardia ou pausas sinusais
  • Encurtamento ou prolongamento do QT (QT > 480 ms)
  • Padrão Brugada
  • Onda Delta – WPW
  • Cardiopatia hipertrófica
  • Mal funcionamento de CDI ou marcapasso

Uma abordagem que auxilia a não deixar passar causas mais graves de síncope é a idéia do “MAIS”:

  • Síncope MAIS cefaléia: pensar em Hemorragia intracraniana
  • Síncope MAIS dispnéia: pensar em TEP
  • Síncope MAIS  dor torácica: pensar em dissecção de aorta, IAM
  • Síncope MAIS palpitação: pensar em arritmias
  • Síncope MAIS dor abdominal: pensar em AAA (aneurisma de aorta abdominal)
  • Síncope MAIS hipotensão: hipovolemia, Arritmias, IAM

Já foram desenvolvidas várias ferramentas de estratificação de risco para eventos desfavoráveis na síncope, o que nos ajuda a identificar os pacientes de baixo risco e que podemos liberar com mais tranquilidade.

San Francisco Syncope Rule (SFSR)

  • História de IC
  • HTC < 30%
  • ECG ou monitorização alterado
  • História de dispneia
  • PAS < 90 mmHg na triagem.

A presença de 1 desses itens já classifica como alto risco para desfechos desfavoráveis.

Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department (ROSE)

  • BNP ⋟ 300 pg/mL
  • Bradicardia ( FC⋞ 50 bpm)
  • Sangue oculto nas fezes ou sangue no toque retal
  • Anemia (Hg ⋞ 9 g/dL)
  • Dor torácica associada
  • ECG com onda Q (exceto em DIII)
  • Sat O2 ⋞ 94% em ar ambiente

A presença de 1 desses ítens já classifica como alto risco para desfechos desfavoráveis.

Osservatorio Epidemiologico Sulla Sincope nel Lazio (OESIL)

  • Idade > 65 anos
  • História de doença cardiovascular
  • Síncope sem pródromos
  • ECG alterado

Risco de Desfechos adversos: 1 pt 0,8%; 2 pts 19,6%; 3 pts: 34,6% 4 pts: 57,1%

Canadian Syncope Arrhytmia Risk Score

  • Predisposição vasovagal ( -1 ponto)
  • Cardiopatia (+1 ponto)
  • PAS < 90 ou > 180 mmHg (+1 ponto)
  • Troponina acima do 99th percetil (+1 ponto)
  • QRS > 130 ms ( +2 pontos)
  • Intervalo QTc > 480 ms (+1 ponto)
  • Diagnóstico de síncope vaso-vagal na emergência (-1 ponto)
  • Diagnóstico de síncope cardíaca na emergência (+2 pontos)

Varia de -2 a 8, de risco muito baixo à risco muito alto para desfechos adversos em até 30 dias

Entretanto, esses escores não foram muito testados para validação externa ( muitos estudos mostraram uma sensibilidade e especificidade mais baixas do que mostrado inicialmente), além de que seriam necessários alguns exames complementares para sua estratificação.

Mas será que para todos os pacientes que chegam na emergência por síncope precisamos pedir exames??

Não, exames laboratoriais não são indicados para todos os pacientes.

Hemoglobina e Hematócrito entram como critérios para estratificação de risco pelo Escore de São Francisco e ROSE, mas a recomendação do Colégio Americano de Cardiologia é que sejam solicitados de acordo com a suspeita clínica baseada nos achados clínicos, assim como a troponina e outros testes (embora estudos mostrem que troponina elevada em síncopes não cardíacas tenham um pior prognóstico)

Exames de imagem (TC ou RNM) também não devem ser solicitados de rotina para casos de síncope. A indicação é  para pacientes que apresentam algum déficit neurológico focal, se houver suspeita de lesão em decorrência da síncope (TCE), se cefaléia importante e súbita.

Angio Tc pulmonar para investigar TEP  para casos em que a história e exame físico seja sugestivos ( lembre-se de pensar em TEP – cerca de 1% os casos).

Perceba que as variáveis clínicas usadas nesses escores são elementos importantes da história e do exame físico realizados no início, ou seja, com um bom julgamento clínico já podemos saber quais pacientes têm maior risco de desfechos desfavoráveis.

O Intermediate-Risk Syncope (IRIS) Study analisou pacientes classificados como risco intermediário para determinar os desfechos. Para ser considerado de risco intermediário, bastava a presença de qualquer uma dos fatores, independente da idade:

  • Cardiopatia compensada (IC, cardiopatia isquêmica)
  • Comorbidades relacionadas a síncopes mas que estão controladas
  • Sem história de morte súbita na família
  • Sintomas não sugestivos de síncope mediada por “neutrally”
  • Ausência de dor torácica ou sopro sistólico
  • ECG sem alterações de alto risco (alteração de intervalo QT, padrão de Brugada, bloqueios com QRS alargado ou bradicardia sinusal).

A taxa de desfecho grave nesses pacientes foi de 0,8%! Eles concluíram que pacientes de risco intermediário podem se beneficiar de observação de até 24h e/ou liberação para investigação ambulatorial em vez de internação (mas isso sempre em um contexto de países em que o paciente possivelmente terá acesso breve a um cardiologista ou serviço médico para prosseguir a investigação, o que está bem longe de ser nossa realidade não é mesmo?)

Já o estudo RiSEDS analisou casos de síncope utilizando o Canadian Score em busca de desfecho desfavorável e chegou à conclusão de que pacientes classificados com baixo risco poderiam ser dispensados com segurança após 2 horas de observação em monitorização cardíaca e que não tenham apresentado nenhuma arritmia ou apresentado qualquer queixa.

Com todos esses escores e estudos seus problemas acabaram?!?! NÃO!!! mas que dá uma ajudinha dá, né.

Leituras e sites complementares

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