Atendimento ao Paciente Intoxicado

As intoxicações agudas representam de 150 a 400 casos por cem mil anualmente nas emergências, e se apresentam dentro de um amplo espectro de etiologias: desde tentativas de suicídio, abuso de drogas, exposição ocupacional, até as ingestões e exposições acidentais.

Avaliação Inicial

Como em todo paciente grave, o primeiro passo importante na abordagem do paciente intoxicado é seguir a avaliação sistematizada, pelo mnemônico CAB:

1. Cardiovascular (C):

Avalie o status hemodinâmico do paciente, inicie fluidos para expansão volêmica se necessário.  

Sempre faça um ECG: algumas drogas podem causar distúrbios de ritmo importantes, e a identificação de alterações inicialmente sutis (como o alargamento do intervalo QT) é fundamental para o manejo do paciente.

O tratamento do choque deve ser individualizado para cada tipo de intoxicação, visto que sua etiologia depende do mecanismo de ação do tóxico. A escolha da droga vasoativa também deve ser individualizada para a sua etiologia (vasoplegia x depressão miocárdica, por exemplo) e possíveis efeitos adversos.

Taquicardias de QRS largo são tratadas com bicarbonato e seguem as terapias recomendadas pelo ACLS.

Considere o uso de um antídoto específico para o tratamento da depressão circulatória.

2. Via Aérea e  Respiração (A e B):

Avalie a integridade da via aérea e procure por sinais de depressão respiratória. Em alguns casos a via aérea avançada pode ser necessária para proteção (como em pacientes comatosos ou com exposição da via aérea a agente químico) ou tratamento – considere a intubação orotraqueal para bloqueio neuromuscular nos pacientes com hipertermia e dificuldade no controle da temperatura (por exemplo: síndrome serotoninérgica).

Descontaminação

A decisão de descontaminar o paciente deve ser ponderada baseando-se no risco-benefício da técnica disponível e/ou escolhida, tempo e quantidade de ingestão do tóxico, bem como efeitos esperados do mesmo. Por exemplo, um paciente que ingeriu benzodiazepínicos em quantidades não tóxicas e que está apenas sonolento não se beneficia tanto da descontaminação, e ainda pode agregar o risco de broncoaspiração, a depender de como a descontaminação é realizada.

1. Lavagem gástrica:

É uma técnica que consiste em infusão e aspiração de líquido (geralmente soro fisiológico ou água morna) do estômago com o auxílio de uma sonda gástrica, com o objetivo de eliminar resíduos de tóxicos ingeridos.

Está em desuso, já que não é possível quantificar ou propriamente identificar o produto da lavagem, e também porque a sua eficácia após a primeira hora de ingestão é ínfima. Ademais, não se faz útil com sondas pequenas, já que é necessário um calibre considerável para a passagem de comprimidos (recomenda-se 36 a 40 G), e muitos pacientes não toleram.

2.  Carvão ativado:

Dose recomendada: 50 a 90mg (idealmente na proporção 10:1 de carvão: tóxico) para adultos, 1mg por kg em crianças.

É adsorvente, administrado com o objetivo de reduzir a absorção gástrica do tóxico. Tem efeito se administrado nas primeiras 4 horas após a ingestão. O paciente acordado deve estar colaborativo para a administração do mesmo, e os comatosos devem preferencialmente estar intubados, e sempre receber por sonda gástrica.

Não há superioridade da diluição do carvão em agentes catárticos (como o sorbitol ou manitol) em relação à diluição em água.

Em algumas intoxicações mais graves, como o coma por carbamazepina, o paciente pode se beneficiar de múltiplas doses de carvão ativado, a fim de evitar sua reabsorção enteral após primeira eliminação na bile.

3. Descontaminação externa:

Pacientes expostos a inseticidas ou agentes biológicos devem ser sempre descontaminados fora do ambiente hospitalar, por equipes especializadas.

No departamento de emergência, eventualmente nos deparamos com exposições por hidrocarbonetos, inseticidas ou outros químicos sem prévia descontaminação. Nestes casos é importante que toda a equipe esteja devidamente paramentada com aventais, luvas, óculos e máscaras, e que o paciente tenha toda a sua vestimenta retirada. Deve também ter pele e fâneros lavados em água corrente ou soro.

4. Hemodiálise:

É eficaz e indicada nas intoxicações graves, cujas substâncias são por moléculas pequenas, com pequeno volume de distribuição, rápida redistribuição por tecidos e plasma e eliminação endógena reduzida: metanol, etileno-glicol, teofilina, salicilatos, lítio, fenobarbital, metformina, valproato, carbamazepina, sais de potássio com hipercalemia severa.

Exames complementares

Além do ECG, exames que devem ser pedidos na maioria dos casos são: eletrólitos, função hepática, transaminases, coagulação, função renal, beta-HCG.

Exames adicionais e nível sérico de substâncias ingeridas são solicitados de acordo com o caso.  Alguns autores orientam dosagem sérica do paracetamol em todos os casos de ingestão aguda em que não se pode identificar o agente.

Diagnósticos diferenciais

Estes pacientes podem se apresentar agitados ou com depressão do sensório no departamento de emergência, além de alterações hemodinâmicas e comportamentais. Sempre é fundamental a consideração de diagnósticos diferenciais, como a hipoglicemia, meningite e outras alterações neurológicas agudas, além de síndromes cardiovasculares.

Quando não há certeza de exposição, a intoxicação aguda é um diagnóstico de exclusão.

Contato com centro de referência

Munido das informações sobre a substância e quantidade a que o paciente foi exposto, sempre faça contato com o centro de referência em toxicologia do seu serviço. Mesmo você sabendo manejar o tipo de exposição em questão, eles dispõem de especialistas treinados e informações adicionais preciosas para o manejo do caso, além de manter o acompanhamento do paciente e registro em banco de dados para estudos futuros.

Para algumas localizações, estes centros também são as referências para a execução de exames laboratoriais específicos (como dosagens séricas de paracetamol) e fornecimento de antídotos.

Notificação

Intoxicações exógenas, exposição ocupacional, exposição a animais peçonhentos, violência hetero ou auto-infringidas (tentativa de suicídio) são comumente associados aos casos de intoxicações exógenas e são de notificação compulsória.

“Toxidromes”

Algumas síndromes toxicológicas a devem ser sempre lembradas, pois sua rápida identificação e tratamento tem papel fundamental no desfecho do paciente:

1. Anticolinérgica

  • Sinais e sintomas: midríase sem reação pupilar à luz, alterações do estado mental (alucinações, sinestesia), hipertermia, vermelhidão, pele seca, retenção urinária, redução da motilidade intestinal, taquicardia.
  • Substâncias causadoras comuns: anti-histamínicos, canabinóides sintéticos, antipsicóticos , antiparkinsonianos, antieméticos, relaxantes musculares.
  • Tratamento: fisostigmina (inibidor da acetilcolinesterase).

2. Simpatomimética

  • Sinais e sintomas: hipertensão, taquicardia, diaforese, midríase com resposta pupilar à luz, hipertermia, excitação do SNC, delírio.
  • Substâncias causadoras comuns: cocaína, MDMA (ecstasy), metanfetamina.
  • Tratamento: benzodiazepínicos, redução da temperatura corporal, alfa/beta agonistas, bloqueadores do canal de cálcio, bicarbonato de sódio.

3. Opióides

  • Sinais e sintomas: letargia / sonolência, hipotensão, apneia, miose, redução da motilidade gastrintestinal.
  • Substâncias causadoras comuns: analgésicos opióides (morfina, fentanil, metadona por exemplo), cocaína, heroína.
  • Tratamento: suporte clínico. Naloxone pode ser usado em intoxicações graves com maior risco respiratório e cardiovascular (nos pacientes abusadores crônicos, pode precipitar sintomas de abstinência).

4. Sedativos e hipnóticos

  • Sinais e sintomas: sonolência, fala empastada, nistagmo, ataxia, hipotensão, coma, depressão respiratória.
  • Substâncias causadoras comuns: barbitúricos, benzodiazepínicos, álcool, GHB, zolpidem.
  • Tratamento: suporte clínico. Nos casos de intoxicação exclusivamente por benzodiazepínicos, o flumazenil não deve ser usado rotineiramente: nos usuários crônicos da droga podem ocorrer convulsões refratárias à nova administração de benzodiazepínicos, além de sintomas de abstinência. Sua única utilidade em casos de intoxicação é quando a via aérea do paciente está comprometida pela depressão respiratória, e ainda sim o seu risco deve ser ponderado (especialmente se há condições para oxigenação e via aérea avançada imediatos). Seu efeito antagonista é efêmero, e haverá re-sedação do paciente entre 60 e 90 minutos após a sua administração, portanto não servindo como tratamento para ingestão de benzodiazepínicos.

5. Colinérgica

  • Sinais e sintomas: diarreia, diaforese, perda urinária, miose, bradicardia, aumento de secreções respiratórias, vômitos, lacrimejamento, hipotensão, sialorreia.
  • Substâncias causadoras comuns: organofosforados, carbamatos.
  • Tratamento: descontaminação (sempre pré-hospitalar), proteção da via aérea, atropina, pralidoxima.

 

Suporte clínico

Em sua grande maioria (textos referem-se a até 90% dos casos) não há toxicidade grave, e os pacientes apenas precisarão de manejo de suporte de vida e monitorização até a resolução do quadro agudo.

Além da avaliação inicial já comentada, é essencial a monitorização e controle dos sinais e sintomas.

Evite hipoglicemia e hipertermia.

Crises convulsivas são tratadas com benzodiazepínicos sendo os barbitúricos são a segunda linha em casos refratários. A fenitoína não é indicada.

Acione serviços com retaguarda de UTI e hemodiálise sempre que necessário, e provenha suporte ventilatório e hemodinâmico individualizados ao caso.

Evite broncoaspiração (seja pela sonolência ou por métodos de descontaminação gástrica).

Se houve tentativa de suicídio e o paciente será liberado após o período de observação clínica, é oportuna a avaliação psiquiátrica, para análise dos riscos e adequado encaminhamento.

Conclusões

Não seja o tiozão (ona) da lavagem gástrica: use apenas se muito bem indicada.

Não seja o tiozão (ona) do flumazenil: você dificilmente vai realmente precisar dele.

Nos casos não confirmados, intoxicação é um diagnóstico de exclusão.

Sempre acione o seu serviço de referência em toxicologia.

Não esqueça de notificar o caso.

A maioria dos pacientes só precisa de monitorização e suporte clínico adequados.

As tentativas de suicídio devem ser avaliadas  por um especialista após a resolução do quadro clínico.

Referências e Leitura Complementar

  1. Toxicology Handbook – 3rd edition – Murray et al. Elsevier, 2015
  2. Lista Nacional de Notificação Compulsória – Ministério da Saúde, 2017. Em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0004_03_10_2017.html
  3. The Approach to the Poisoned Patient, 2015. Em http://www.emdocs.net/the-approach-to-the-poisoned-patient/
  4. Acute Poisoning: Understanding 90% of Cases in a Nutshell; Greene SL et al., 2004. Em https://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/81/954/204.full.pdf
  5. Serotonin Syndrome and Neuroleptic Malignant Syndrome: Pearls and Pitfalls, 2015. Em: http://www.emdocs.net/serotonin-syndrome-and-neuroleptic-malignant-syndrome-pearls-pitfalls/

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